В _______________________________________________
                            Консульский департамент МИД России, Департамент
                             международного права и сотрудничества Минюста
                             России, Территориальный орган Минюста России

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА
                   С ТЕРРИТОРИИ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА

                 Заполняется на каждый документ отдельно.
             Ответы на вопросы следует давать полные и точные.

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│              Вопросы               │               Ответы               │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│1. Фамилия,  имя  и  отчество  лица,│                                    │
│чей  документ  истребуется  (укажите│                                    │
│фамилию по-русски и  на  иностранном│                                    │
│языке,   как   она    писалась    за│                                    │
│границей.  Если  фамилии,  а   также│                                    │
│собственно  имя  и  (или)   отчество│                                    │
│менялись  -  укажите   сведения   об│                                    │
│изменениях)                         │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2.  Год,  месяц,   число   и   место│                                    │
│рождения    лица,    чей    документ│                                    │
│истребуется    (укажите     область,│                                    │
│район, город, деревню, поселок)     │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3.  Гражданство  (если   гражданство│                                    │
│менялось - укажите их все)          │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4.  Национальность  (указывается  по│                                    │
│желанию)                            │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5. Какой документ истребуется:      │                                    │
│а)  если  истребуется   документ   о│                                    │
│рождении,  браке,  разводе,   смерти│                                    │
│или другой  документ  о  регистрации│                                    │
│акта  гражданского   состояния,   то│                                    │
│укажите   точное   место   и    дату│                                    │
│регистрации     рождения,     брака,│                                    │
│развода,  смерти  или  другого  акта│                                    │
│гражданского   состояния,   дату   и│                                    │
│номер   записи   акта   гражданского│                                    │
│состояния (если известен),  а  также│                                    │
│фамилии, имена и отчества  родителей│                                    │
│при   истребовании    документа    о│                                    │
│рождении;                           │                                    │
│б)  если  истребуется  документ   об│                                    │
│образовании  -  укажите  название  и│                                    │
│адрес  образовательного  учреждения,│                                    │
│дату поступления и окончания;       │                                    │
│в)  если  истребуется   документ   о│                                    │
│стаже работы и/или заработной  плате│                                    │
│-   укажите   название    и    адрес│                                    │
│организации;  время   работы   и   в│                                    │
│качестве   кого    работали.    Если│                                    │
│работали у  частных  лиц  -  укажите│                                    │
│фамилию,  имя,  отчество   и   адрес│                                    │
│работодателя    (приложите     копии│                                    │
│листов трудовой книжки);            │                                    │
│г)  если  истребуется   документ   о│                                    │
│пенсии, назначенной  за  границей, -│                                    │
│укажите,  когда,  за  что   и  какая│                                    │
│организация назначила пенсию;  какая│                                    │
│организация   и   когда    выплатила│                                    │
│пенсию в последний раз              │                                    │
│                                    │                                    │
│Примечание: название организаций    │                                    │
│желательно   дать   на   русском   и│                                    │
│иностранном языках                  │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6.  Для   какой   цели   истребуется│                                    │
│документ                            │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7.  Точный  адрес  места  жительства│                                    │
│лица, чей документ истребуется      │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8.   Перечень   приложенных    копий│                                    │
│документов, которые  могут  ускорить│                                    │
│или  облегчить  поиск   сведений   и│                                    │
│представление           истребуемого│                                    │
│документа                           │                                    │
├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│                 Внимание! Следующие пункты заполняются,                 │
│          если документ истребуется родственником, попечителем           │
│                       или другим доверенным лицом                       │
├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│9. Фамилия, имя и отчество          │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10. Год и место рождения            │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11. Гражданство                     │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12.  Отношение  к   лицу,   на   имя│                                    │
│которого    истребуется     документ│                                    │
│(необходимо  приложить   нотариально│                                    │
│удостоверенный             документ,│                                    │
│подтверждающий      родство      или│                                    │
│представительство)                  │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13. Адрес места жительства          │                                    │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

"__" _____________ 20__ г.                Подпись заявителя: ______________