Приложение № 11 

АКТ
ОЦЕНКИ СОДЕРЖАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАЩИТНОГО
СООРУЖЕНИЯ ГО, ИНВ. N ______

(ФОРМА)

                                                            "__" ___________ 20 __ г.

Комиссия в составе: председателя  ___________________________________________________
                                      фамилия, и., о.   должность
                    членов комиссии ______________________________
                                      фамилия, и., о.   должность
                                    ______________________________
                                      фамилия, и., о.   должность
                                    ______________________________
                                      фамилия, и., о.   должность
	
проверила содержание  и  использование  защитного  сооружения  ГО, расположенного по адресу:  ________________________________________________________нв. N  _____  и  установила:  защитное   сооружение   принято   в эксплуатацию в ____ году и находится на балансе _________________.
Защитное сооружение передано в аренду _________________________________________________
по договору N _____ от "__" ___________ 20__ г. и используется для____________________

1.	Наличие  необходимой  документации, лица, ответственного за содержание защитного сооружения и группы (звена)  по  обслуживанию ЗС ГО:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

    2. Состояние системы вентиляции: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

    3. Состояние системы энергоснабжения: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    4. Состояние системы водоснабжения: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    5. Состояние системы канализации: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    6. Общее    состояние   защитного   сооружения   (конструкции, протечки, герметичность): ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

    7. Замечания по содержанию и использованию: _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    8. Выводы комиссии: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    9. Предложения комиссии: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ___________________________________________
                               подпись       фамилия, и., о.
       члены комиссии: ___________________________________________
                               подпись       фамилия, и., о.
                       ___________________________________________
                               подпись       фамилия, и., о.
                       ___________________________________________
                               подпись       фамилия, и., о.

С актом ознакомлен: ______________________________________________
                       должность    подпись     фамилия, и., о.
Копию акта получил: ______________________________________________
                       должность    подпись     фамилия, и., о.